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クローン病の原因 クローン病の正確な原因は今のところ不明です。 最近の研究ではATG16L1と呼ばれる遺伝子の変異、ノロウイルス感染、免疫反応が複雑に関係していることがわかってきました。 クローン病の発症原因に迫る新研究／遺伝子変異・ウイルス感染・免疫系が複雑に作用（MT Proの解説記事）
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クローン病のガイドライン クローン病内科治療ガイドラインから（平井 郁仁, 松井 敏幸 “I．クローン病内科治療ガイドラインから”. 日本大腸肛門病学会雑誌, 63 855-862, 2010 .） 2010年4月に本邦のクローン病診療ガイドラインが公表された．潰瘍性大腸炎のガイドラインと同様にエビデンスとコンセンサスが統合された内容となっている．クローン病はいぜんとして原因不明の難治性疾患ではあるが，今日，病態に即した治療が普及してきている．インフリキシマブに代表される抗サイトカイン療法は従来治療に抵抗性の難治性患者にも高い有効性を示している．新規治療薬も開発されており，今後も治療の選択肢は広がることが予想される．したがって，適切な治療を正しく選択することが今まで以上に重要となる．本稿では，クローン病診療ガイドラインにおける治療の項を中心にその内容と活用法について概説した．クローン病診療ガイドラインはクローン病の診断，治療にあたって役に立つツールになり得るが，あくまで一般論として臨床現場の意思決定を支援するものであることを理解し活用すべきである． PDF (1108K) MyMed 炎症性腸疾患
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クローン病治療指針（平成22年度改訂）より 治療原則 未だクローン病を完治させる治療法はない｡治療の鷺的はｸﾛｰﾝ病の活動性をコントロールし､患者のQOLを高めることにある｡ 活動期の治療 初発･診断時や活動期には寛解導入を目的とした治療を行い､いったん寛解が導入されたら長期に寛解を維持する治療を行なう｡ 多くの患者では外来治療により日常生活や就学･就労が可能であるが､重症あるいは頻回に再燃し､外来治療で症状の改善が得られない場合には入院や外科的治療を考慮する｡ (1) 軽症～中等症 重篤な副作用が少なく投与しやすいことから5-ASA（5-アミノサルチル）製剤（ペンタサ®〔3ｇまで保険適応〕､大腸型ではサラゾピリン®〔4gまで保険適応〕でも良い）が第一選択薬として用いられる｡また､患者の受容性がある場合には､栄養療法も有用で通常900Kcal/日程度が使用される｡ (2) 中等症～重症 薬物療法を中心とする場合 上記(1)の治療の他､経口ステロイド（プレドニゾロン40mg/日程度（重症例では40-60mg/日））を投与する｡また､メトロニダゾール（フラジール®）1日750mgやシプロフロキサシン（シプロキサン®）1日400mg～800mgを試みる方法もある｡ステロイドは強力な抗炎症作用を有し寛解導入効果に優れるがとくに長期投与で副作用が問題となるため､寛解導入を目的として投与したのち漸減中止する｡ ステロイドや栄養療法(詳細は後記)等の寛解導入療法が無効な場合はインフリキシマブ（レミケード®）あるいはアダリムマブ（ヒュミラ®）の投与を考慮する｡インフリキシマブやアダリムマブにはステロイドの減量･離脱効果もある｡インフリキシマブは初回投与後2週､6週に投与し､寛解維持療法として以後8週間の間隔で投与を行う｡効果発現は迅速で､2週間後に炎症所見の軽減や症状の改善がみられ､数週間持続する｡投与時反応に対する処置が可能な状態で5mg/kgを2時間以上かけて点滴静注し､副作用の発現に注意する｡一方､アダリムマブは初回160mgの皮下注射を行い､2週間後に80mgの皮下注射を行う｡その後は40mgの皮下注射を2週間ごとに寛解維持療法として行う｡条件が満たされれば､患者自身による自己注射も可能である｡ 栄養療法を中心とする場合 経腸栄養療法を行う｡経腸栄養剤は成分栄養剤（エレンタール®）でも消化態栄養剤（ツインライン®等）でもよい｡経鼻チューブを用いて十二指腸～空腸に投与する｡副作用としての下痢に注意しながら投与量を漸増し､数日で維持量に移行する｡1日の維持投与量として理想体重1kgあたり30kcal以上を投与する｡病状と患者の受容性やQOLに配慮して適宜投与量の増減や経口法の併用を行っても良い｡ 成分栄養剤を用いる場合には10-20%脂肪乳剤200-500mLを週1-2回点滴静注する。 小児では原則として､栄養療法を先行して行い,治療効果が不十分な症例においてステロイド､免疫調節薬などの投与を検討することが望ましい｡ 血球成分除去療法の併用 栄養療法及び既存の薬物療法が無効又は適用できない､大腸の病変に起因する明らかな臨床症状が残る中等症から重症の症例に対しては､寛解導入を目的としてアダカラム®による顆粒球吸着療法(GMA)を､一連の治療につき基本的に週1回×5週を1クールとして､2クールを限度に施行できる｡尚､劇症潰瘍性大腸炎で認可されている第1週目の2回施行は現状では認められていない｡ (3) 重症（病勢が重篤､高度な合併症を有する場合） 外科的治療の適応の有無を検討した上で下記の内科治療を行う｡ 薬物療法を中心とする場合 感染症の合併がないことを確認したのちにステロイドの経口投与または静脈投与（プレドニゾロン40-60mg/日）を行う｡ステロイド抵抗例ではインフリキシマブの投与を考慮する｡ 栄養療法を中心とする場合 著しい栄養低下､頻回の下痢､広範な小腸病変の病勢が重篤な場合､腸管の高度狭窄､瘻孔､膿瘍形成､大量出血､高度の肛門部病変などを有する場合や通常の経腸栄養療法が困難あるいは効果不十分な場合は､絶食の上完全静脈栄養療法を行う｡通過障害や膿瘍などがない場合は､インフリキシマブを併用してもよい｡ 寛解維持療法 活動期に対する治療によりいったん寛解が導入されたら､長期に寛解を維持する治療を行う｡穿孔型あるいは肛門部病変を合併した患者､腸管切除を受けた患者､寛解導入時にステロイド投与が必要であった患者は再燃しやすいので注意が必要である｡ 寛解維持療法としては､在宅経腸栄養療法､薬物療法（5-ASA製剤､アザチオプリン､インフリキシマブ､アダリムマブ等）が用いられる｡アザチオプリンは､腸管病変の他肛門部病変の寛解維持にも有効である｡またインフリキシマブやアダリムマブにより寛解導入された後は､それぞれの定期的投与が寛解維持に有効である｡寛解維持治療中に効果が減弱する症例があり、その場合は投与間隔の短縮や増量（10mg/kgまで海外のエビデンスがある）が有用である（保険適応外）。在宅栄養療法では､1日摂取カロリーの半分量以上に相当する成分栄養剤や消化態栄養剤の投与も寛解維持に有用であるが､栄養剤の投与や選択にあたっては患者個々のQOLやADL･受容性などを考慮すべきである｡短腸症候群など､在宅経腸栄養法でも栄養管理が困難な症例では､在宅中心静脈栄養法を考慮する｡ 在宅経腸栄養療法は,小児の寛解維持にも有用である｡ 肛門部病変に対する治療 腸管病変の活動性を鎮め寛解導入すべく､内科的治療に努める｡外科医･肛門科との連携の下に病態を把握し治療法を選択する｡痔瘻･肛門周囲膿瘍に対しては､必要に応じドレナージなどを行い､さらにメトロニダゾールや抗菌剤･抗生物質等で治療する｡インフリキシマブによる治療は､上記により膿瘍がコントロールされたことを画像検査で確認したうえで考慮する｡裂肛､肛門潰瘍に対しては腸管病変に準じた内科的治療を選択する｡肛門狭窄については､経肛門的拡張術を考慮する｡難治例に関しては､経験の豊富な外科医･肛門科などの専門医との連携がのぞましい｡ 狭窄の治療 内視鏡が到達可能な箇所に通過障害症状の原因となる狭窄を認める場合は､内科的治療で炎症を鎮静化し､潰瘍が消失･縮小した時点で､内視鏡的バルーン拡張術を試みてもよい｡改善がみられたら定期的に狭窄の程度をチェックして､本法を繰り返す｡穿孔や出血などの偶発症には十分注意し､無効な場合は外科手術を考慮する｡ クローン病の治療指針 薬剤 炎症性腸疾患治療薬 メサラジン（Mesalazine･5-aminosalicylic acid：5-ASA ペンタサ® Pentasa） ペンタサ サラゾピリン アサコール 抗ヒトTNFαモノクローナル抗体製剤 インフリキシマブ（Infliximab レミケード® Remicade） レミケード クローン病でレミケード点滴静注用の投与を受けられる患者さんへ アダリムマブ（Adalimumab ヒュミラ® Humira） ヒュミラ ヒュミラ®情報ネット（エーザイ株式会社） セルトリズマブ（Certolizumab シムジア® Cimzia）日本では未承認 ビフィズス菌整腸剤 ビオフェルミン 止しゃ剤 フェロベリン ロペミン 免疫抑制剤 イムラン 合成副腎皮質ホルモン剤 プレドニン 顆粒球吸着除去療法 Crohn病におけるInfliximab・GCAPの位置づけと今後（鈴木 康夫 “II．Crohn病におけるInfliximab・GCAPの位置づけと今後”. 日本大腸肛門病学会雑誌, 63 863-868, 2010 .） 外科的治療 １.手術適応 (1)絶対的適応 ①穿孔、大量出血、中毒性巨大結腸症、内科的治療で改善しない腸閉塞､膿瘍（腹腔内膿瘍､後腹膜膿瘍） ②小腸癌､大腸癌（痔瘻癌を含む） 〈注〉①は（準）緊急手術の適応である。 (2)相対的手術適応 ①難治性腸管狭窄、内瘻（腸管腸管瘻、腸管膀胱瘻など）、外瘻（腸管皮膚瘻） ②腸管外合併症：発育障害など（思春期発来前の手術が推奨される。成長障害の評価として成長曲線の作成や手根骨のＸ線撮影などによる骨年齢の評価が重要であり、小児科医と協力し評価することがのぞましい） ③内科治療無効例 ④難治性肛門部病変（痔瘻､直腸膣瘻など）､直腸肛門病変による排便障害（頻便､失禁などQOL低下例) ２.術式の選択 外科治療の目的は内科治療に抵抗する合併症の除去であり､術式は短腸症候群の回避など長期的なQOLの向上を考慮して選択する。全身状態不良例では二期的吻合も考慮する｡ (1)小腸病変 腸管温存を原則とし、合併症の原因となっている主病変部のみを対象とした小範囲切除術や限局性の線維性狭窄では狭窄形成術を行う、狭窄形成術では可能な限り、病変部の生検を行う｡ 〈注〉手術時には可能な限り､残存小腸長を記録する｡ (2)大腸病変 病変部の小範囲切除術を原則とする。病変が広範囲､または多発し､直腸病変が比較的軽度で肛門機能が保たれている場合には大腸亜全摘､自然肛門温存術を行う｡直腸の著しい狭窄､瘻孔には人工肛門造設術（直腸切断術を含む）を考慮する｡ (3)胃十二指腸病変 内視鏡的拡張術が無効な十二指腸第1部から第2部にかけての線維性狭窄例には胃空腸吻合､または狭窄形成術を行う。狭窄形成術は手技上困難なことが多く､あまり行われない｡ (4)肛門部病変 直腸肛門病変には「クローン病特有原発巣｣（primary lesion：クローン病自体による深い潰瘍性病変）､｢続発性難治性病変｣（secondary lesion：原発巣から感染などによって生じた痔瘻などの2次的病変）、「通常型病変」（incidental lesion：クローン病と関連のない通常の病変）があり､クローン病特有原発巣の有無などで病変を的確に診断して病態に適した治療法を選択する｡ 最も多い難治性痔瘻には腸管病変に対し内科的、外科的治療を行い、seton法などの局所治療を行う｡難治性肛門病変、保存的治療で改善しない直腸肛門狭窄例、直腸膣瘻には入工肛門造設術を考慮する。難治例は専門家による治療が望ましい。 〈注〉腸管腸管瘻では主病変の腸管切除と痩孔を形成した病変部でない腸管の瘻孔部楔状切除を行う。
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クローン病の症状 自覚症状としては、多くの場合「腹痛」「下痢」「体重減少」「肛門病変（痔瘻・裂肛・肛門潰瘍等）」「発熱」「血便」があります。 炎症が激しい状態では消化管の「狭窄」「瘻孔」「穿孔」を起こすことがあります。 管理人の場合は、ある朝突然の血便で病院を受診しましたが、それまでの1年ほどの間、体重減少と時折の腹痛がありました。
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クローン病の検査 血液検査 検査名 正常値 意義 変動 赤沈(赤血球沈降速度) 男 2～10mm/h女 3～15mm/h 炎症の有無を知る最も一般的な検査。 炎症があると亢進 CRPC反応性蛋白） ～0.2mg/dL 炎症性疾患や体内組織の壊死の存在により増加。CRPの上昇はサイトカインの異常を反映。重症度や経過の指標。 活動期に上昇 α2グロブリン 6.3～10.6％ 一般的な炎症検査の１つ 急性炎症・慢性炎症で増加 血小板数(PLT) 16.3万～42.8万/μL 病勢の評価 活動期に増加、緩解時は正常値を示す 血清蛋白（BML） 6.5～8.2g/dL 栄養状態の指標 吸収不良で低値 アルブミン（BCG法） 3.7～5.5g/dL 栄養状態の判定 吸収不良で低値 総コレステロール 130～220mg/dL 栄養障害の指標 吸収不良で低値 内視鏡検査 大腸内視鏡の他に上部消化管内視鏡検査も含めた全消化管検索が行われる。 非連続性病変 敷石像 縦走潰瘍 多発性アフタ：自覚症状のあるものとして口腔内アフタが多く見られる 狭窄病変・裂溝・瘻孔病変 竹節状変化：胃の病変においてみられることが多い 大腸内視鏡検査 管理人は外来で1回、入院中に2回大腸内視鏡検査を受けました。 外来では緊急検査だったので前処置もなく、出血中でもあったので少しつらい検査でしたが、入院中の検査はそれほどつらくはありませんでした。 前処置ではラキソベロンとニフレックで消化管をきれいにし、ブスコパンで腸の蠕動を止めて行いました。 上部消化管内視鏡検査 いわゆる胃カメラです。管理人にとっては非常につらい検査でした。次に受けるときは静脈麻酔を要求するつもりです。 小腸内視鏡検査（カプセル内視鏡） 絶食してカプセルを飲むだけの楽な検査です。 消化管造影検査 注腸Ｘ線造影検査は肛門からカテーテルを挿入して、バリウムと空気を注入することで大腸のX線写真を撮ります。粘膜の状態、潰瘍・狭窄・瘻孔の有無、病変の範囲などを調べます。 小腸X線造影検査はバリウムを口から飲むか、十二指腸まで鼻からチューブを挿入してバリウムを注入し、X線写真を撮ります。小腸の病変を調べます。 小腸造影検査
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クローン病の症例数が多い病院 ※2009年7月〜12月退院患者の統計 順位 都道府県名 病院名 治療実績 合計件数 手術あり 手術なし 1 兵庫県 兵庫医科大学病院 310 57 253 2 東京都 社会保険中央総合病院 277 128 149 3 愛知県 藤田保健衛生大学病院 265 18 247 4 鹿児島県 医療法人 潤愛会 鮫島病院 117 17 100 5 福岡県 医療法人社団高野会 くるめ病院 111 - 111 6 福岡県 九州大学病院 107 17 90 7 神奈川県 横浜市立市民病院 102 61 41 8 兵庫県 医療法人社団 甲友会 西宮協立脳神経外科病院 98 - 98 9 大分県 大分赤十字病院 96 15 81 10 鹿児島県 今村 病院 87 - 87 11 福岡県 福岡大学筑紫病院 81 46 35 12 大阪府 大阪市立大学医学部附属病院 71 23 48 13 埼玉県 埼玉医科大学病院 69 - 69 14 愛知県 名古屋大学医学部附属病院 67 12 55 14 北海道 JA北海道厚生連 札幌厚生病院 67 - 67 16 北海道 医療法人 徳洲会 札幌東徳洲会病院 65 10 55 17 神奈川県 横浜市立大学附属 市民総合医療センター 63 31 32 18 宮崎県 宮崎大学医学部附属病院 57 - 57 19 島根県 島根大学医学部附属病院 55 - 55 20 東京都 東京慈恵会医科大学附属青戸病院 54 - 54 21 栃木県 自治医科大学附属病院 50 26 24 22 大阪府 大阪医科大学附属病院 49 - 49 22 宮城県 東北大学病院 49 21 28 24 千葉県 東邦大学医療センター佐倉病院 45 14 31 25 山梨県 山梨大学医学部附属病院 44 - 44 25 東京都 国立成育医療センター 44 - 44 27 大阪府 独立行政法人労働者健康福祉機構 大阪労災病院 43 13 30 28 神奈川県 北里大学東病院 39 12 27 29 千葉県 日本赤十字社 成田赤十字病院 38 - 38 30 福岡県 福岡大学病院 37 - 37 31 青森県 弘前大学医学部附属病院 36 13 23 31 静岡県 医療法人社団松愛会 松田病院 36 - 36 31 東京都 慶應義塾大学病院 36 13 23 31 熊本県 高野病院 36 - 36 35 北海道 総合病院 釧路赤十字病院 33 - 33 36 愛知県 みなと医療生活協同組合 協立総合病院 31 - 31 37 群馬県 伊勢崎市民病院 30 - 30 37 長崎県 長崎大学病院 30 - 30 37 東京都 東京逓信病院 30 - 30 40 新潟県 新潟大学医歯学総合病院 29 - 29 41 鹿児島県 社団法人鹿児島共済会 南風病院 27 - 27 42 広島県 広島大学病院 26 12 14 43 大阪府 大阪市立総合医療センター 25 10 15 43 石川県 金沢大学附属病院 25 - 25 45 新潟県 新潟県立新発田病院 24 - 24 46 兵庫県 神戸赤十字病院 23 - 23 46 三重県 四日市社会保険病院 23 - 23 48 鹿児島県 鹿児島市立病院 22 - 22 49 長崎県 独立行政法人国立病院機構長崎医療センター 21 - 21 50 岡山県 川崎医科大学附属病院 19 - 19 50 三重県 国立大学法人三重大学医学部附属病院 19 - 19 50 熊本県 独立行政法人 労働者健康福祉機構 熊本労災病院 19 - 19 53 北海道 KKR札幌医療センター 斗南病院 18 - 18 53 千葉県 順天堂大学医学部附属浦安病院 18 - 18 55 北海道 KKR札幌医療センター 17 - 17 55 東京都 東京医科歯科大学医学部附属病院 17 - 17 55 熊本県 熊本大学医学部附属病院 17 - 17 58 福岡県 医療法人 佐田厚生会 佐田病院 16 - 16 58 山口県 山口大学医学部附属病院 16 - 16 58 千葉県 医療法人社団保健会 谷津保健病院 16 - 16 58 埼玉県 さいたま赤十字病院 16 - 16 58 広島県 独立行政法人国立病院機構 福山医療センター 16 - 16 58 千葉県 千葉大学医学部附属病院 16 - 16 64 京都府 京都大学医学部附属病院 15 15 - 64 岡山県 岡山済生会総合病院 15 - 15 64 東京都 東京医科大学病院 15 - 15 64 岡山県 川崎医科大学附属川崎病院 15 - 15 64 群馬県 国立大学法人群馬大学医学部附属病院 15 - 15 69 秋田県 社会医療法人明和会 中通総合病院 14 - 14 69 福井県 福井赤十字病院 14 - 14 69 福岡県 国家公務員共済組合連合会新小倉病院 14 - 14 69 東京都 順天堂大学医学部附属順天堂医院 14 - 14 69 鹿児島県 鹿児島市医師会病院 14 - 14 69 岐阜県 大垣市民病院 14 - 14 75 愛媛県 松山赤十字病院 13 - 13 75 奈良県 財団法人天理よろづ相談所病院 13 - 13 75 東京都 東京慈恵会医科大学附属病院 13 - 13 75 和歌山県 日本赤十字社 和歌山医療センター 13 - 13 75 新潟県 新潟市民病院 13 - 13 75 大阪府 大阪警察病院 13 - 13 75 東京都 東京大学医学部附属病院 13 - 13 75 埼玉県 獨協医科大学越谷病院 13 - 13 83 長崎県 特別医療法人春回会井上病院 12 - 12 83 宮城県 財団法人厚生会仙台厚生病院 12 - 12 83 兵庫県 三田市民病院 12 - 12 83 宮城県 財団法人仙台市医療センター仙台オープン病院 12 - 12 83 青森県 青森市民病院 12 - 12 83 東京都 町田市民病院 12 - 12 83 京都府 京都第一赤十字病院 12 - 12 83 北海道 旭川医科大学病院 12 - 12 83 大阪府 大阪大学医学部附属病院 12 - 12 83 熊本県 済生会熊本病院 12 - 12 83 京都府 京都府立医科大学附属病院 12 - 12 83 大阪府 関西医科大学附属枚方病院 12 - 12 83 宮城県 独立行政法人 労働者健康福祉機構 東北労災病院 12 - 12 83 岡山県 財団法人倉敷中央病院 12 - 12 97 福岡県 千鳥橋病院 11 - 11 97 福岡県 久留米大学病院 11 - 11 97 岡山県 医療法人天和会 松田病院 11 - 11 97 静岡県 浜松医科大学医学部附属病院 11 - 11 97 岩手県 岩手医科大学附属病院 11 - 11 97 広島県 県立広島病院 11 - 11 97 兵庫県 地方独立行政法人神戸市民病院機構 神戸市立医療センター中央市民病院 11 - 11 97 広島県 広島赤十字・原爆病院 11 - 11 97 山口県 綜合病院山口赤十字病院 11 - 11 97 静岡県 沼津市立病院 11 - 11 97 新潟県 長岡赤十字病院 11 - 11 97 千葉県 国保直営総合病院君津中央病院 11 - 11 97 埼玉県 埼玉医科大学総合医療センター 11 - 11 97 青森県 八戸赤十字病院 11 - 11 97 北海道 JA北海道厚生連 帯広厚生病院 11 - 11 97 静岡県 静岡県立総合病院 11 - 11 113 東京都 東京女子医科大学病院 10 10 - 113 愛知県 名古屋市立大学病院 10 - 10 113 大阪府 近畿大学医学部附属病院 10 - 10 113 北海道 北海道大学病院 10 - 10 113 兵庫県 神戸大学医学部附属病院 10 - 10 113 秋田県 市立横手病院 10 - 10 113 神奈川県 昭和大学藤が丘病院 10 10 - 113 大阪府 独立行政法人国立病院機構大阪医療センター 10 - 10 113 富山県 富山県立中央病院 10 - 10 113 佐賀県 独立行政法人国立病院機構嬉野医療センター 10 - 10
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クローン病 CD(Crohn’s Disease) 症状 全消化管で縦走潰瘍（腸管の縦軸方向に長い深い潰瘍）や敷石像（道に石を敷いたような、でこぼこした隆起）、内視鏡検査時の生検（組織を一部採取し、顕微鏡で調べる検査）で、見られる特徴的な炎症所見の様な特徴が見られるとき。また、クローン病では、病変の分布が非連続性で、病変と病変の間に正常の部分が存在する、とびとびの病変が見られることがよくあります。 炎症性腸疾患(IBD)の一つ。 特徴 日本国内に約２万人（2000年現在）の登録患者がいます。クローン病の発症する年齢は１０〜８０才と幅広いのですが、特に１０〜３０才にかけての患者数が多く、分布の割合は２０代に一番大きなピークがきています。患者の男女比は１：１。 薬物療法 サラゾスルファピリジン(商品名：サラゾピリン) IBD(潰瘍性大腸炎、クローン病)の薬剤療法で炎症を抑制するために用いられる5-アミノサリチル酸を含む薬の一つ。 メサラジン(商品名：ペンタサ) IBD(潰瘍性大腸炎、クローン病)の薬剤療法で炎症を抑制するために用いられる5-アミノサリチル酸を含む薬の一つで、元来使われていたサラゾスルファピリジンの副作用を解消するために開発された。 参考文献： 「潰瘍性大腸炎、クローン病に克つ！」 著：高添正和（マキノ出版）
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クローン病とは
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